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Dor lombar crônica: A culpa é da bactéria?

17 comentários
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A notícia espalhou-se rapidamente, nos periódicos científicos e não-científicos, pelo impacto que poderia causar devido à possível redução de parte das cirurgias e dos custos de tratamento das dores lombares crônicas.

Pesquisadores da Dinamarca publicaram dois artigos muito bem fundamentados na revista European Spine Journal, chamado “Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a doubleblind randomized clinical controlled trial of efficacy” by Albert, Sorensen, Christensen and Manniche”, mostrando que em alguns casos de dor lombar crônica a causa seria uma bactéria chamada Proprionibacterium Acnes.

A ideia não é nova.

Desde 2005, o P. acnes havia sido associado a dores lombares crônicas após cirurgia da coluna. Estes resultados intrigantes levaram o direcionamento da pesquisa para outras condições médicas, tais como ciática e inflamação do disco.

Alguns artigos já haviam demonstrado que organismos anaeróbicos de baixa virulência como o Proprionibacterium acnes e o Corynebacterium propinquum haviam sido encontrados em 53% dos pacientes. Outro estudo encontrou a bactéria em 37% do material colhido em pacientes com discos herniados e 0% em pacientes com outros problemas lombares. Em um estudo preliminar, realizado por Albert, dos 61 pacientes submetidos a cirurgia de hernia discal, o material colhido durante a cirurgia mostrava que 46% estavam infectados, sendo que o P.Acnes era responsável por 84 % das infecções.

O mecanismo discutido no primeiro artigo é como infecções bacterianas no material do disco com lesões poderiam causar inflamação dolorosa, edema e microfraturas no corpo vertebral. Na verdade, eles avaliaram a associação deste material infectado por bactérias anaerébicas com alterações vertebrais tipo MODIC 1 nas vértebras adjacentes. Alterações do tipo MODIC 1 são detectadas por RMN e se traduzem pela presença de edema ósseo.

Estudos mostram que elas são observadas em 6% da população normal e em 35 a 40% dos portadores dee dor lombar crônica. Elas são facilmente visualizadas e o interessante é que alguns autores ja haviam proposto que elas estavam consistentemente associadas com a presença de dor lombar não-especifica e poderiam ter um papel no prognóstico destes pacientes.

Porém, até aqui, pensava que estas alterações ocorriam principalmente devido a alterações mecânicas. Mas, como a infecção ocorreria?

Acredita-se que esta bactéria encontrada na acne e na pele poderia penetrar na circulação quando escovamos os dentes. Neste caso, ela seria inócua. Mas nos pacientes que apresentam lesão discal e microfraturas dos anéis, a tentativa de reparo leva a formação de neovascularização. Com o maior aporte de sangue, a bactéria permaneceria lá e produziria inflamação e alterações ósseas. O segundo artigo envolveu 162 pacientes com dor lombar crônica e hérnia discal confirmada por RMN, entre 6 meses a 2 anos, e alterações Modic tipo 1.

O Antibiótico utilizado foi o clavulonato de amoxilina, três vezes ao dia, por 100 dias, baseado na recomendação de experts em infecção. O placebo era uma pílula branca indistinguível do antibiótico. Havia quatro grupos de tratamento: doses simples e duplas de antibióticos e doses simples e duplas de placebo. Os pacientes foram acompanhados por 12 meses. O interessante é que, após cem dias de antibióticos, houve redução da dor em 80% dos pacientes que tinham dor há mais de 6 meses e alterações MODIC tipo 1. Para mim, a maior surpresa foi com os pacientes que tinham dor irradiada para a perna. Nestes houve redução de 68% na dor comparado ao placebo, que aumentou um pouco.

O artigo é promissor e abre perspectivas para alguns portadores de dor lombar crônica, mas mesmo os autores são cautelosos ao afirmar que os achados se aplicam somente a este grupo bem específico de portadores de dor lombar associadas a hérnias discais e alterações do tipo MODIC 1 detectadas por RMN.

Caso isto se confirme, terei que admitir que em alguns casos, ao longo da minha pratica clínica, realizei “manipulações vertebrais” em bactérias. Será que a partir de agora teremos que considerar mais um subgrupo nos sistemas de classificação da dor lombar?

Palmiro Torrieri Junior
Fisioterapeuta,osteopata D.O Hon,MCTA

  • Simone

    Prezado Palmiro,
    Cada dia mais trato meus pacientes sem associação de medicamentos e estes evoluem muito bem e consideravelmente rápido. As terapias alternativas e tratamentos holísticos vem tirando muitos pacientes de consultórios de muitos especialistas e também das suas mesas de cirurgia. Seria esta, mais uma alternativa da “tomada de poder” por parte destes profissionais, ou quem sabe talvez, mais uma jogada das industrias farmacêuticas? Devemos levar isso em consideração. Sempre avaliei as alterações do tipo Modic com um excesso de sobrecarga em determinadas regiões, impacto excessivo, formando um edema ósseo, alterações inflamatórias locais, e claro, alterações celulares e de estrutura. Nosso corpo é pura bactérias, um amontoado delas, seria retrocesso achar que não deveriam estar lá. E durante todo esse tempo? Ninguém nunca morreu de infecção, talvez por serem inofensivas. Não discordo, nem concordo, mas tento pensar biomecânicamente e achar respostas no próprio corpo. Apenas partilhando uma idéia!

  • Eduardo Rhoden

    Caro Palmiro, penso que o que essas pesquisas não levaram em consideração é o porquê dessas bactérias se infiltrarem em 30%, 50% ou 80% dos pacientes e nos outros não, quais desequilíbrios favoreceram isso, pois bactérias sempre existirão, o que nos deve preocupar como terapeutas do movimento é a perda da capacidade do nosso organismo fazer frente a essas bactérias. Essa é a minha opinião. Abraço.

  • Palmiro

    Simone

    Eu tambem como osteopata e fisioterapeuta manual não utilizo remédios ,mas tenho que admitir sua validade em várias situações clínicas

    A colocação de que nosso corpo contem bactérias é verdadeira mas não se sustenta pelo simples fato de que sua inocuidade em algums áreas nao garante que o mesmo ocorra em outras.Veja o caso dos staphylococcus aureus que são inócuos na pele mas que quando entram na circulação fazem um tremendo estrago levando a sepsis e a morte em alguns casos
    No caso do artigo em questão estas são bacterias de baixa virulencia .Isto é verdade.
    Nao sabemos muito sobre as alterações tipo MODIC 1,mas acreditava se até o apareciemento de alguns artigos que eles fossem realmente devido alterações biomecânicas.Agora agrega se mais uma possibilidade.E assim que caminhamos
    Quanto a pensar biomecânicamente é mais uma das muitas possibilidades que temos para lidar com a complexidade do nosso organismo,mas isto nao pode excluir as outras.

    • Simone

      Necessitariam muito mais estudos, pra saber se estas bactérias não estão presentes em pessoas “saldáveis”, e assim podermos chegar a alguma conclusão. Mas confesso que preocupo-me com a repercussão disto e o quão prejudicial possa se tornar ou talvez não. Vamos acompanhar..
      Gostei muito do seu Blog, parabéns!

  • Palmiro

    Quanto ao artigo temos que admitir que tratase de um artigo muito bem escrito do ponto de vista metodologico.Acompanhei esta discussão em vários blogs inclusive os blogs mais céticos como de HARRIET HALL que tem o Evidence Based Medicine.Ela mesmo disse que so precisamso ter cautela.Concordo plenamente com ela pois durante anos trabalhei em um Hospital dos mais “cientícos” e ate hoje costumo questionar a SINDROME do ULTIMO ARTIGO
    naquela ocasião ao sair um artigo novo ,imediatamente o colocávamos em prática mas esquecíamos tudo que fazíamos até então.
    A conclusão dos autore é extremamente sensata pois afirmam que os resultados foram só apra este “sub- grupo” e alem do mais alertam para os riscos de resistencia bacteriana caso os antibioticos sejam utilizados indiscriminadamente

  • Frederico

    Lido com pacientes ortopédicos e muitas vezes com pos operatório , sempre me chamou atenção o fato de haver melhora importante em artralgias prévias fora do foco da cirurgia ,isto em pacientes que eram submetidos a cobertura antibiótica no p.o . Penso sempre : havia uma causa infecciosa desta dor ? Bem, nao sei ! Mas achei o artigo sério e digno de nota ! Realmente temos que tomar cuidado p/ em alguns casos não estarmos manipulando bactérias ! É lamentavel ver fisioterapeutas preoculpados se não estão querendo domínio médico deste paciente c/ esse trabalho . Meu caro , não somos mão de obra p/ manipulação ,somos proficionais envolvidos em um processo de cuidado c/ o ser humano como um todo . Em casos que o seu paciente não responde ao tratamento por manipulação , por que não encaminhar p/ elucidação do caso , assim estará exercendo a atividade como profissional pleno de saúde .a isto damos o nome de INTEGRALIDADE !

    • Palmiro

      Sim Frederico

      Não existe aqui a questão de domínio médico.Se o caso é de prescrição medicamentosa é papel do médico

      Quando eu me referi a manipular bactérias era na verdade uma ironia.

      Existem muitas práticas que são atuais hoje e tem o aval da ciencia,mas a medida em que a ciencia evolui elas poderão cair em desuso

      Ja faz muito tempo que a literatura científica não da suporte para as manipulações (thrust ou Grau V)em pacientes portadores de dor lombar crônica

      Então quando eu me referi a isto ,estava falando de muito tempo atras …

      • Frederico

        Palmiro quando me referi ao domínio médico foi pq li a citação da dra simone ,quando fala de “tomada de poder ” e jogada da industria farmacêutica . Não creio que tal estudo seja motivado por isso ! Entendi muito bem e achei até criativa a maneira irônica de se referir a ” manipulação das bactérias ” . Quanto a falta de trabalhos c/ rigor metodológico sobre dor llombar cronica e terapia manipulativa , vale ressaltar que a opinião do especialista é um nível de evidência que não pode ser esquecido ou subestimada . Parabéns pela matéria , gostei muito !

  • Fabiano

    Bom dia a todos,
    Existe um website – Mastmedical – com centros de tratamentos específicos para este tipo de quadro clinico, com preços de 645 euros por uma consulta inicial. Um dos autores do artigo em debate, Claus Manniche, é um clinico credenciado da Mast (Modic Antibiotic Spine Therapy). Penso que um certo conflito de interesses não pode ser totalmente excluído.
    Como os autores confirmaram, este é o primeiro estudo deste tipo e certamente vamos precisar de outros semelhantes. Um artigo pode ser considerado bom se ele for reproduzível em termos de metodologia e resultados. O estudo em questão é bem escrito, mas gerou certas perguntas.

    Os autores determinaram o tipo de antibiótico a ser utilizado se baseando nos resultados das culturas obtidas em um estudo feito em 2001 (Stirling et al), com outros pacientes. Por que não obter e usar os resultados dos pacientes utilizados no estudo presente? Modic Type 1 não garante a presença de infecção. Wedderkkop et al (2009) avaliou 24 pacientes (numero pequeno) de pacientes com Modic Type 1 e não achou nenhuma evidencia de infecção. Isto sugere que podem haver inconsistências na literatura. A proteína C reativa (C-reactive protein) foi mencionada como um item a ser avaliado no exame sangüíneo, porem foi completamente excluída na tabela 5 – que também apresenta erros nos títulos das 2 ultimas colunas, onde os resultados do pós -tratamento são apresentados. Em nenhum momento os autores mencionaram os resultados da proteína C reativa. Uma pena, pois este é um teste bem sensível para confirmar a presença de inflamação em pacientes com Modic Type 1 (Rannou et al, 2007) . Burke et al (2002) determinou a presença de IL-6 nos discos de pacientes com Modic type 1. O IL-6 é o mediador inflamatório responsável pela regulação da proteína C reativa. Isto sugere a possibilidade de um processo primariamente inflamatório. Teria sido interessante comparar o efeito do antibiótico com um anti-inflamatório.
    Beaudreuil et al (2012) demonstrou ótimos relutados e um estudo retrospectivo com injeções
    intra-discais de cortisona (um método talvez um pouco agressivo). Porem, cortisona oral poderia ter sido comparada com o antibiótico. Cortisona é um imunossupressor, e seria contra-indicado em infecções estabelecidas, porem os resultados dos exames sangüíneos obtidos pelos autores do estudo em debate não sugere a presença de infeção, o que torna difícil a especulação de que o processo inflamatório é decorrente do processo infeccioso.

    Isto torna o resultado da proteina C reativa ainda mais importante, pois esta proteína se torna extremamente elevada na presença de infecção. Finalmente, os resultados demostram uma melhora significativa no grupo de antibiótico, porem após 100 dias de Bioclavid, 67.5% dos pacientes ainda tinham sintomas de dor, e 19.5% com dor constante (Tabela 4). Eu particularmente achei os números referentes as varias disfunções ainda presentes após o tratamento relativamente altos. Vamos nos lembrar que este estudo foi bom, mas poderia ter sido melhor. Este estudo avaliou somente a parte biológica da lombalgia, ainda existe a parte psicossocial. Existem boas evidencias de que este ultimo aspecto é um fator determinante no prognostico de pacientes com lombalgia. Uma sugestão para um futuro comparativo:

    Antibiótico x Antibiótico com educação (terapia cognitiva ou algo parecido).

    Desculpe pelo longo comentario, e fico a disposição caso alguém queira obter os artigos que mencionei acima. Desculpe também pelo português, acabo de voltar da Inglaterra, onde trabalhei como Fisioterapeuta pelos últimos 16 anos (1997-2013).

    Abraços e continuem com o excelente trabalho.

    Fabiano Muniz Ferreira MSc, MCSP, MMACP

    fabiano09@yahoo.com

  • Aline Maria Santos

    Meu nome é Aline e eu gostaria de deixar o meu relato aqui. Em 2010 tive muitas dores na lombar que irradiavam para as pernas, no início os médicos acreditavam que a hérnia estava precionando o nervo ciático e por isso as dores nas pernas. Me lembro que, um médico até disse que caso eu não respondesse ao tratamento iriam me operar no dia seghuinte. Não operei, mas sai do hospital com muitas dores. Quase um mês depois, apesar de fazer fisioterapia quase todos os dias, as dores aumentavam cada vez mais, até que fui novamente internada. Desta vez, fiquei quase 1 mês no hospital sem conseguir me levantar da cama, nem para ir ao banheiro. Lembro que para mudar de posição na cama, minha mãe tinha que usar o lençol para ajudar a fazer as manobras. Nunca mais quero voltar a sentir isso. O meu diagnótico foi uma infecção pela bactéria Staphylococcus aureus, que se alojou nas vértebras da coluna, na região lombar. Antes de eu ir para o hospital, eu fazia várias compressas com água quente para aliviar a dor na lombar e, de acordo com o médico, isso só piorava a infecção, já que o calor favorecia o crescimento das bactérias. A infeccção só foi verificada por meio RMN com contraste, sem o contraste os médicos não verificaram nada. A minha infecção foi tratada, eu não precisei operar (tenho três hérnias de disco). Precisei tomar tilex e tramol por mais alguns dias, mas hoje estou praticamente curada. Como esta é uma das bactérias que nós convivemos com ela em nossa pele, tomo muito cuidado e sempre utilizo alcool gel. Para mim, este estudo é de grande importancia. Principalmente, por que quando se tem o diagnostico correto, podemos tratar sem a necessidade de uma cirurgia.

    • litodf

      Aline, como foi o tratamento com antibióticos? e na primeira ressonância foi diagnósticada a infecção? Fez algum exame de sangue que também indicasse a infecção?

      • Aline Maria Santos

        Olá! Depois que comecei a tratar com o antibiótico correto, foi tudo muito bem, o problema foi até os médicos encontrarem o diagnostico correto, que eram as bactérias e não as hérnias. As primeiras ressonancias que eu fiz foram sem contraste, então, a única coisa que era observada pelos médicos era a presença das hérnias. Mas depois que fiz a ressonancia com o contraste, os medicos puderam verificar que o problema era de infeccção, devido a presença de uma grande mancha de inflamação e não das hérnias. Fiz vários exames de sangue e de urina também, e todos indicaram a presença da bacteria staphylococcus aureus.

        • litodf

          Obrigado, vou procurar um infectologista. Infelizmente há dois anos sinto dor e dormência na região lombossacra que irradia para nádegas e vai até o pé e me impossibilita de sentar. Já fiz denervaçāo das sacroilíacas e bloqueio em L4-L5 e bloqueio dos nervos pudendos e nāo obtive nenhuma melhora. Já fiz exames para ver se tenho alguma doença auto-imune e todos deram negativo; agora a minha esperança é diagnosticar alguma infecção óssea crônica, pois sabe-se que esse tipo de infecçāo às vezes nāo dá febre nem sai em exames de sangue. Há relatos de casos que a infeção óssea é descoberta só no momento da cirurgia, porque às vezes não sai nem na ressonância. Encontrei muitos profissionais bons mas também já me deparei com profissionais que chegou a me prescrever pilates, acupuntura etc sem ter o diagnóstico. Sei também que a fisioterapia tem que ser indicada somem após um diagnóstico e depois do tratamento para atacar a doença que origina os sintomas.

          • Sérgio H Viana

            lito qual o seu email? preciso de ajuda por favor

          • Sérgio H Viana
    • Helia

      Oi Aline, tenho diversas duvidas, por quanto tempo vc tomou antibiotico e qual foi o especialista que te acompanhou e prescreveu o medicamento? Houve efeitos colaterais, Como vc esta hoje? ainda toma remedios? Por favor entre em contato comigo, meu marido esta muito mal e temos pesquisado sobre o assunto, mas é algo dificil de se encontrar na pratica, ou seja, pessoas submetidas a tratamento com antibiotico.
      Obrigada.

      • Aline

        Olá Helia, no meu caso o diagnostico foi feito depois que eu estava no hospital, tive o acompanhamento de um clínico geral e um neurologista. Aliás, umas das coisas que aprendi, é que nem sempre a dor lombar deve ser tratada por ortopedista (que é o medico que geralmente procuramos) mas sim por um neurologista. a minha infecção foi verificada também no exame de urina e confirmada a relação com a dor lombar no exame de RMN. Eu fiquei internada no hospital por um pouco mais de um mês, com o acompanhamento destes médicos e tomando os antibioticos. Depois continuei por mais dois meses tomando os remedios em casa. Depois comecei a fazer o acompanhamento so com o neurologista por dois ano, no início, ia a cada 2 meses e depois 6 meses. Hoje já faz muito tempo que não apareço por lá… Graças a Deus não sinto dor nenhuma. Não precisei operar e convivo muito bem com minhas hérnias. As vezes sinto umas dorzinhas, mas geralmente é quando abuso… depois de pegar alguma coisa muito pesada, dormir de mal jeito e até mesmo ganhar uns kilinhos a mais… Desejo melhoras a seu marido. Meu conselho é que vcs procurem mais de um médico e tirem todas as duvidas antes de fazer qualquer procedimento cirurgico, se este for o ultimo caso. Sei de casos que depois da cirurgia da hernia a dor piorou….

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