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Síndrome de T4: estamos esquecendo algo?

16 comentários
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coluna maitland fisioterapia

Sexta-feira, meu último paciente chega ao consultório. Olho a ficha, o nome e profissão e vejo tratar-se de uma dentista com mais ou menos 40 anos. A fácies de dor deixa transparecer o sofrimento e as olheiras mostram noites mal dormidas. O corpo é atlético, de quem se dedica regularmente à pratica de exercícios. Após cumprimentá-la, pergunto o motivo da consulta. Ela responde: “Tenho uma dor nas costas há mais ou menos 1 mês que coincidiu com o período em que estava trabalhando 12 horas por dia. Às vezes sinto dores irradiadas para os MMSS, como se minhas mãos estivessem vestindo umas luvas. Esporadicamente, sinto sensação de agulhadas, mas ultimamente estou assustada, pois também tenho dor no peito e nas costelas. Passei por vários ortopedistas mas ninguém chegou a uma conclusão. Os relaxantes não fazem efeito e os anti-inflamatórios têm alívio temporário.”

Na minha mente desfilam alguns fatos: dor torácica é SEMPRE UMA BANDEIRA VERMELHA!!! Não posso manipulá-la sem antes ter um diagnóstico de exclusão. Continuo pensando em patologias orgânicas a serem excluídas: mielopatia cervical, lesões do neurônio motor superior, síndrome do desfiladeiro torácico, angina, compressão de raízes nervosas, síndrome Parsonage turner, hérnia de disco torácica, polineurite, doença sistêmica, tumores, fibromialgia, entre outros.

O exame subjetivo (SINE) mostra Severidade intensa, pois a dor tem atrapalhado seu trabalho além das atividades de vida doméstica e esportivas; Irritabilidade: alta. Após ser provocada, a dor pode persistir por várias horas. A natureza do problema sugere processo inflamatório mecânico ou químico. Em relação à estabilidade, a paciente está piorando, pelo fato das dores agora serem mais frequentes, intensas e espalhadas. O comportamento da dor nas 24 horas mostra predominância diurna, preferencialmente relacionada à atividade, mas também há dores noturnas que impedem o sono sem associação à posição de dormir.

Após 35 minutos de avaliação subjetiva, passo ao exame objetivo. A avaliação postural evidencia projeção anterior da cabeça, com aumento da cifose torácica, ombros rodados internamente e os cotovelos em ligeira flexão. Nada encontro, de significativo, na coluna cervical do ponto de vista osteocinemático (incluindo movimentos combinados) ou artrocinemático. Checo então a torácica, que esta rígida e com um ponto sensível entre T4/T5. O exame neurológico foi normal (força, reflexos, sensibilidade). Não havia relação da parestesia descrita com o dermátomo correspondente. A avaliação neuro-dinâmica (mediano, ulnar, radial) não mostra anormalidades. Finalmente avalio os exames complementares (RMN,TC, ENMG, ECG), todos normais. Exames laboratoriais incluindo hormônios tireoidianos, marcadores reumáticos e inflamatórios também estão normais.

Meu raciocínio comparativo me remete a dois casos que atendi na minha vida profissional. Peço-lhe um tempo para estudar seu caso com mais detalhes e após uma revisão da literatura científica, BINGO!! Síndrome de T4 foi minha conclusão.

Começo os tratamentos com mobilizações passivas tipo Maitland ao nível de T3/T4/T5. Evoluo para manipulações torácicas grau V (bandeiras vermelhas já excluídas) e termino a sessão com SNAGS torácicos de Mulligan. Mando a paciente para casa com orientações de exercícios domiciliares. Após cinco sessões dispostas em 3 semanas, já estando praticamente assintomática, sugiro Pilates ou um trabalho de estabilização.

Afinal, o que é Síndrome de T4? Uma das primeiras descrições da SINDROME DE T4 foi atribuída a G. Maitland, lá pelos anos 50, quando tratava uma disfunção em rotação da torácica de um paciente. Anos depois, em 1986, Maitland elaborou esta descrição: “Trata-se de um padrão clínico que envolve parestesia e dor da extremidade superior com ou sem dor cervical e cefaleia”. Atualmente atribui-se que os sintomas possam também ser provenientes dos níveis T2 a T7, de modo que alguns autores sugerem o nome Síndrome da Coluna Torácica Superior. Em 1997, Evans publicou seu brilhante artigo na revista Physiotherapy, esclarecendo um pouco melhor a Síndrome e os prováveis mecanismos envolvidos.

Mas como reconhecer as características clínicas? Pacientes com Síndrome de T4 encontram-se na faixa de 30 a 50 anos, sendo que o acometimento é maior nas mulheres, e alguns autores consideram uma razão de 4:1. Os idosos sendo mais rígidos e rodando menos o tronco, sendo menos afetados. Não se tem descrição em crianças. Apesar de não se saber exatamente o que causa a síndrome, acredita-se que alterações posturais, hipomobilidade articular ou rigidez possam fazer parte. Por isso, pessoas que trabalham em posturas mantidas e em posições não confortáveis, tais como eletricistas, cirurgiões, encanadores, dentistas, programadores e especialistas em computação fazem parte do grupo mais acometido.

Os sintomas podem ser desencadeados por atividades como pegar peso, torções do tronco, tossir, espirrar, ficar longos períodos curvados em uma posição, ou realizando atividades que usam as mãos na frente do corpo, como dirigir. Alguns relatam que os sintomas iniciaram-se após trauma ou movimentos corporais mais vigorosos. O último paciente que vi havia desencadeado os sintomas na academia.

Clinicamente podemos encontrar sintomas em MMSS, cervical e cabeça (uni ou bilaterais), tais como parestesias, sensação de picadas e agulhadas na mão e dedos, sensação de peso nas extremidades e edema nas mãos, sensação de peso, frio ou calor, cefaleias, rigidez torácica, dor interescapular. As dores noturnas chegam a despertar os pacientes. O exame neurológico é normal, a avaliação deve buscar também achados objetivos e os mais comuns são hipomobilidade torácica superior e a presença de ponto de sensibilidade na faceta torácica de T4 (que também pode apresentar-se em outras facetas). A palpação dos ângulos costais pode desencadear sintomas, presença de postura de projeção anterior da cabeça, retificação da torácica, testes de tensão neural positivos, arco de movimento ativo da cervical e torácica indolor.

E quais seriam os mecanismos neurofisiológicos envolvidos? Na verdade até hoje não sabemos exatamente, mas o trabalho publicado por Evans trouxe alguma luz. Existem duas correntes de pensamento que se complementam: uma diz respeito à hipomoblidade torácica que desencadearia edema e dor facetaria, mas não explicaria tanto os fenômenos autonômicos observados. O SNA poderia explicar estes fenômenos. A cadeia ganglionar simpática paravertebral pode ser afetada por pressões mecânicas ou estiramentos, que podem desencadear o problema. Embora a relação entre sistema nervoso autônomo e somático não seja bem compreendida, vários autores (Bogduk, Grieve, Evans) afirmam que o SNA é capaz de prover uma via que explicaria estas dores cervicais baixas e nos MMSS.

Erros de diagnósticos associados a problemas da coluna torácica superior são muito comuns devido a presença de sinais similares entre a cervical e torácica superior nos exames subjetivos e objetivos. Desta maneira, quando encontrarem pacientes com dores referidas para os membros superiores, tronco e cabeça que não se enquadrem nos padrões clássicos de dermátomos, vale a pena considerar como possibilidade diagnóstica a Síndrome de T4.

PALMIRO TORRIERI JUNIOR
Fisioterapeuta, MCTA, Osteopata D.O Honor

  • Davi

    Excelente descrição sobre a avaliação e conclusão da doença, ainda mais pra mim

    que ainda estou no 5º período

  • Fabiano

    Bom dia Dr Palmiro,
    Obrigado pela ótima apresentação deste caso clinico individual.
    Qual seria a melhor maneira de entrar em contato com você?
    Meu email fabiano09@yahoo.com
    Obrigado
    Fabiano

  • Rosi Sasaki

    Bom dia Palmiro, gostei muito do seu texto, gostaria de saber se a Síndrome de T4 só pode ser tratada por meios de terapia manual ou se exstem alguns exercícios ativos que possam ajudar na fase aguda.

    Obrigada,

    Rosiane Sasaki

    • Palmiro

      OI ROSI Existem vários exercícios que podem ser feitos desde que nao provoquem dor Eles fazem parte o tratamento,mas acredito que o foco inicial seja restabelecer a disfunção articular atraves de manipulaçoes ou mobilizações

      • Rosi Sasaki

        Obrigada Palmiro!
        Abraço,

  • Michael Rodrigo Leme da Silva

    Grande mestre, brilhante explanação, como sempre um deleite, para nos seus discípulos….um grande abraço.

  • Dedimar Silva

    Excelente texto!

  • juscélio ferreira

    Olá! gostaria de saber se você poderia me dar alguma dica para as dores que sinto na coluna. Sou professor e trabalho em duas cidades. Ando quase todos os dias de moto, por volta de duas horas e ultimamente tenho fortes dores nas costas mais ou menos na altura da t4. Vc teria alguma recomendação?
    Desde já agradeço a ajuda.

  • Adriana Sousa

    Parabéns pela avaliação, me formo agora em Fisioterapia pela Universidade Católica do Salvador… ainda estou um pouco insegura , porém tive ótimos professores…

  • Ivo Lirani

    FUI DIAGNOSTICADO COM SINDROME DE PARSONAGE-TURNER GOSTARIA DE SABER QUE TIPO DE FISIOTERAPIA FAZER

  • Carine

    Ola Dr.Palmiro, cai da escada de um ônibus a três dias e fui diagnosticada em primeiro momento com uma fratura de L4.Porém, as dores aumentaram e ao procurar outro médico ele me pediu uma Ressonância e disse que não apareceu nenhuma lesão. As dores são terríveis, não consigo andar e tenho dificuldades para me movimentar. O que devo fazer?

  • Djthiago Vieira

    Excelente o texto, avaliação, condutas, profissionalismo máximo! por isso o senhor sempre será uma das minhas referências como Mestre, professor e amigo.

  • Narjara Reis

    Caro Dr. Palmiro,

    Li o seu texto sobre a Síndrome da L4 e pensei que talvez eu pudesse acrescentar uma hipótese ao seu texto. Tenho uma dor crônica muito parecida com a descrita pela paciente acima, que surgiu ano passado quando eu trabalhava e estudava 10h por dia, fazia atividades físicas intensas 3x por semana, comia e dormia mal (tenho 31 anos). Relacionei a minha dor ao carregamento excessivo de peso unilateral – em bolsas de alça curta com notebook e livros. Estou procurando um diagnóstico para a minha dor em pesquisas no Google, para saber que profissionais podem me ajudar.

    Acabo de ler um artigo que relaciona a fáscia tóraco lombar com o mecanismo ativo de estabilização lombar, apontando esta região como estabilizadora de forças aplicadas externamente. Associei a conclusão ao carregamento da bolsa que, em situação de stress e fadiga, originou a dor crônica. Ainda não sei como tratar e estou procurando tratamento. Claro que o modo de vida que enfrentamos com muito trabalho e pouco tempo de descanso nos predispõe a dores que nos avisam que o corpo não está suportando a quantidade de trabalho ao qual estamos expostos, porém, não podemos deixar de trabalhar e temos que dar a elas alguma resolução. Apesar disso, algumas medidas podem ser cruciais para a redução de traumas. Uma delas, por exemplo, seria evitar o carregamento de bolsas unilateralmente com muito peso – medida que tomei tão logo associei a dor a esse fato. Por isso, resolvi escrever, pois imaginei que esse pode ser um motivo não pouco importante para que a maioria dos pacientes acometidos sejam mulheres entre 30 e 50 anos, ou seja, em idade de trabalho, mais propensos a rotinas estressantes e com menos tempo para o descanso e as atividades físicas.

    Enfim, espero que tenha auxiliado de alguma forma com a minha situação nada confortável de aos 31 anos ter dores crônicas por carregar notebooks em bolsas. Continuo procurando tratamento e com certeza, após a leitura de seu texto, irei procurar um fisioterapeuta osteopata.

    Muito obrigada por publicá-lo.

    Abraço,

    Narjara Reis.

  • Eliane

    O caso relatado é exatamente o mesmo que o meu. Meu neuro chegou a comentar da dor estampada no rosto, que deixava transparecer o sofrimento e as olheiras denunciando as noites mal dormidas. Só não tenho o corpo atlético, nem pratico exercícios com regularidade. Minha dor coincide com uma queda “besta”, da cadeira que escorregou e bati as costas no chão, isso foi há 5 meses. Dor 24h. Aumento progressivo da irritabilidade, incômodo com as as atividades do dia-a-dia. Exames vários: Eletroneuromiografia, RM, RX, sangue (para esclusão de fibromialgia), enfim… várias idas ao ps., parestesias, sensação de picadas e agulhadas na mão e dedos, sensação de peso nas extremidade, acrescento a sensação de ter a coluna enrolada em arame farpado , sensação de peso, frio ou calor, cefaleias, rigidez torácica, dor interescapular. As dores noturnas chegam a me despertar; tem sido comum acordar no meio da madrugada, sem encontrar posição que alivie a dor.Vou imprir a matéria e levar para o neuro…
    Apesar de oa publicação ser de anos atrás, gostaria de opinião do Dr. Palmiro Torrieri Jr.
    Abraço!

  • Ronny Kitazawa

    Boa tarde Palmiro san.Tudo bem?
    Me chamo Ronny e moro no Japão.
    Tenho duas hernias cervicais ( c2,c4 ) e a uns 6meses atras comecei a sentir uma dor na T4 ou perto.Fui a vários ortopedistas e clínico geral .Tirei raio-x e MRI,mas não acharam nada(tem como ver no MRI??)
    Achei o seu texto procurando dor na t4 ou t5.Lendo ele vi que eh exatamente o que sinto..ainda mais quando estou dirigindo ou no computador.
    Estou desesperado pq a dor e bem parecida com a hernia cervical..
    O senhor acha ,q se eu fazer exercício para fortalecer os músculos da coluna vertebral iria ajudar??
    Muito obrigado,

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